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Untersuchungen in den USA haben gezeigt, dass die Anzahl von Patienten, die unbeabsichtigt während ihrer Behandlung zu Schaden gekommen sind, bei beinahe 5% aller Hospitalisationen liegt. In einem Bericht des Institute of Medicine werden Meldesysteme für kritische Zwischenfälle ultimativ gefordert, weil gezeigt werden konnte, dass beinahe die Hälfte dieser Fehler grundsätzlich vermeidbar gewesen wären. Solche einzelne Fehler werden häufig als Fehlhandlung oder Versagen von Einzelnen dargestellt („human error“). Analysen von kritischen Vorfällen zeigen aber deutlich, dass solche Ereignisse fast immer multifaktoriell verursacht sind: Arbeitsbelastung, Kommunikations-, Ausbildungsprobleme, Teamfaktoren, ungenügende Ressourcen, inadäquate Umgebung und auch Patientenfaktoren sind entscheidend mitbeteiligt. Es handelt sich also fast immer um Fehler im System, die durch ein Auswechseln einer einzelnen Person nicht behoben werden können.
Die zivile Luftfahrt, bei der Sicherheit ein existentieller Faktor ist, hat vor über 10 Jahren schon gezeigt, was es braucht um ein System sicherer zu machen. Das Ziel dieses Vortrags ist aufzuzeigen, wie Fehler in der Medizin entstehen und wie die Systeme der Fehlerverminderung aus der Luftfahrt in die Medizin übertragen werden können.
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